病历摘要主要写什么

2024-01-18 01:33:47 86次

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2024-01-18 01:33:47

病历摘要就是这个患者整个病历的重点内容，一般包括姓名、性别、年龄、籍贯主诉，主要临床表现、有鉴别意义的阴性症状、诊疗经过、病情的进展情况、既往有什么疾病及长期用药情况、手术史、输血史、过敏史，查体里面的生命体征及阳性体征，外院及门诊的检查结果，用一段文字罗列出这些信息就是手写病历的病历摘要了。

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病历摘要主要将病人的过往和现今的病史、体检检查结果以及经医用专业仪器检查的结果，综合地概括在病例中。摘要，就是内容的提要，摘要是以概括为目的，而不是将细节一一展现。

例如：病历摘要举例刘XX，男；

30岁，会计。以劳累后心悸气促3年，发热1周，不能平卧3天，于99年5月21日上午10时入院。

3年前每劳累时出现心悸

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2024-01-18 01:33:47

简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。