泉州市工伤认定申请表的填写主要包括以下几个部分:1. 基本信息:填写申请人的姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话、家庭地址、工作单位联系电话等。
2. 受伤害职工:填写受伤害职工的姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
3. 受伤害情况:填写受伤害的具体部位、受伤害的经过简述,包括事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
4. 申请人与受伤害职工关系:填写申请人与受伤害职工的关系,例如申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章 ) 。
5. 提交材料:根据泉州市人力资源和社会保障局的要求,提交以下相关材料: - 《工伤认定申请表》原件(一式一份); - 受伤职工身份证原件和复印件(一式一份); - 内资企业基本情况登记表或营业执照或事业单位法人证书复印件(一式一份); - 委托他人办理的,提供授权委托书及受托人身份证原件和复印件(一式一份); - 劳动或人事关系证明原件和复印件(一式一份); - 疾病诊断证明书或职业病诊断证明书及完整的病历资料原件和复印件(一式一份); - 在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的需提供:公安部门出具的暴力伤害证明或其他有效证明原件和复印件(一式一份); - 因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的需提供:公安部门出具的事故伤害证明或者其他有效证明原件和复印件(一式一份); - 在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的需提供:交通事故责任认定书原件和复印件(一式一份)